Formulario de Sospechas INFORMACIÓN DEL PACIENTE Tu nombre: Sexo: SeleccioneFemeninoMasculino Telefono: Apellido: Edad: Ocupación Padece de alguna enfermedad, cual?: Alergia a: Ciudad: SeleccioneSanta CruzLa PazCochabambaBeniPandoTarijaSucrePotosíOruro Municipio: INFORMACIÓN DE LA REACCIÓN ADVERSA Fecha de la Reaccion Adversa: Efecto:SeleccioneAlopeciaAlteración de la audiciónAlteración de la visiónAlteración de libidoAlteración del gustoAlucinacionesAmenorreaAnsiedadArtralgiaBradicardiaBroncoespasmoCefaleaCongestión nasalConstipaciónDepresión respiratoriaDesorientaciónDiarreaDificultad urinariaDismenorreaDolor abdominalDolor generalizadoEdema facialErupción cutáneaFatigaHematomasHematuriaHemorragiasHiperactividadHipertensiónHipertermiaInconcienciaInsomnioIrritabilidadIrritación cutáneaMastalgiaMelenaMolestias epigástricasNauseasNeuróticoPalpitacionesParestesiaPolaquiuriaPruritoRashSedaciónSequedad bucalSialorreaTemblorTinitusTosVértigoVómitos Reacción Adversa (Describa que le provoco la toma de este medicamento): INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO SOSPECHOSO Medicamento:SeleccioneACICLOVIR 200 mg Comprimido RecubiertoACICLOVIR 400 mg Comprimido RecubiertoACICLOVIR 5 % Crema DérmicaACIDO NALIDIXICO 125 mg/5mL SuspensiónACIDO NALIDIXICO 250 mg/5mL SuspensiónACIDO NALIDIXICO 500 ComprimidoAFUNGIL CapsulaAGUA ANESTESICA – 1% Solución InyectableAGUA INYECTABLE Solución InyectableALBENDAZOL 200 mg Comprimido MasticableALBENDAZOL 400 mg Comprimido MasticableALBENDAZOL 400 mg/20mL SuspensiónALENDRONATO 70 mg ComprimidoALOPURINOL 300 mg Comprimido RecubiertoALPRAZOLAM 0,50 mg ComprimidoAMBROXOL 15 mg/5mL JarabeAMBROXOL FORTE 30 mg/5mL JarabeAMIKACINA 500 mg/2mL Solución InyectableAMIODARONA 200 mg ComprimidoAMLODIPINA 10 mg ComprimidoAMOXICILINA 1 g Comprimido RecubiertoAMOXICILINA 1000 Polvo para InyectableAMOXICILINA 125 mg/5mL Polvo para SuspensiónAMOXICILINA 250 mg/5mL Polvo para SuspensiónAMOXICILINA 500 mg CápsulaAMOXICILINA 500 mg/5mL Polvo para SuspensiónAMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO Polvo para SuspensiónAMPICILINA 1 g Comprimido RecubiertoAMPICILINA 125 mg/5mL Polvo para SuspensiónAMPICILINA 250 mg/5mL Polvo para SuspensiónAMPICILINA 500 mg Cápsulaampicilina-500-SuspensionAMPICILINA 1000 Polvo InyectableANALTIN 200 mg ComprimidoANTIGRIPAL GotasANTIGRIPAL Comprimido recubiertoATENOLOL 100 mg ComprimidoATORVASTATINA 10 mg Comprimido RecubiertoAZITROMICINA 200 mg/5mL Polvo para SuspensiónAZITROMICINA 500 mg Comprimido RecubiertoBACITRACINA – NEOMICINA UngüentoBENZALIL 25 % LociónBETAMETASONA 0,1 % Crema DérmicaBROMARIN ComprimidoBROMARIN A300 Comprimido RecubiertoBROMEXINA 4 mg/5mL JarabeBRONCOFLU JarabeBROXILIN 1 g Comprimido RecubiertoBROXILIN DUO Polvo para SuspensiónBROXILIN DUO FUERTE Polvo para SuspensiónBUTILBROMURO DE HIOSCINA 10 mg Comprimido RecubiertoCARBAMAZEPINA 200 mg ComprimidoCEFABIOTIC 100 mg/5 mL Polvo para SuspensiónCEFABIOTIC 400 mg CapsulaCEFALEXINA 250 mg/5mL Polvo para SuspensiónCEFALEXINA 500 mg Comprimido RecubiertoCEFAZOLINA 1000 Polvo para InyectableCEFOTAXIMA 1000 Polvo para InyectableCEFRADINA 500 mg CapsulaCEFTRIAX 1000 Polvo para InyectableCEFTRIAXONA 1000 Polvo para InyectableCESTODEN 400 mg Comprimido MasticableCESTODEN 400 mg/10mL SuspensiónCETIRIZINA 5 mg/5 mL JarabeCIFLOX 500 mg Comprimido RecubiertoCILASTAX Polvo para InyectableCIPROFLOXACINA 500 mg Comprimido RecubiertoCLARIMEX 250 mg/5mL Gránulos para SuspensiónCLARIMEX 500 mg Comprimido RecubiertoCLARITROMICINA 500 mg Comprimido recubiertoCLORANFENICOL 125 mg/5 mL SuspensiónCLORANFENICOL 250 mg/5mL SuspensiónCLORANFENICOL 500 mg CapsulaCLORFENAMINA 2 mg/5mL JarabeCLORFENAMINA 4 mg ComprimidoCLORURO DE POTASIO 20 % Solución InyectableCLOTRIM 1 % Crema DérmicaCLOTRIM 1 % Crema VaginalCLOTRIM 2 % TalcoCLOTRIM – BG Crema DérmicaCLOTRIMAZOL 1 % Crema DérmicaCLOTRIMAZOL 100 mg Ovulo VaginalCLOXIN 1000 Polvo para InyectableCLOXIN 500 mg CápsulaCLOXIN 500 mg Polvo para InyectableCODEÍNA 10 mg/5mL JarabeCOMPLEJO B Comprimido RecubiertoCOMPLEJO B JarabeCOMPLEJO B COMPUESTO 10.000 mcg Solución InyectableCOMPLEJO B COMPUESTO 25.000 mcg Solución InyectableCOMPLEJO B COMPUESTO 5.000 mcg Solución InyectableCOTRIMOXAZOL 200 – 40 mg/5mL SuspensiónCOTRIMOXAZOL 400 – 80 mg/5mL SuspensiónCOTRIMOXAZOL 400 + 80 mg ComprimidoCOTRIMOXAZOL 800 -160 mg ComprimidoCOTRIMOXAZOL 100/20 MG ComprimidoDB – FORMIN 500 mg Comprimido RecubiertoDB – FORMIN 850 mg Comprimido RecubiertoDB – FORMIN COMPUESTO Comprimido RecubiertoDEXAMETASONA 0,5 mg ComprimidoDEXAMETASONA 4 mg/mL Solución InyectableDEXAMETASONA 8 mg/2mL Solución InyectableDEXTROMETORFANO 10 mg/5mL JarabeDICLOFENACO 1 % GelDICLOFENACO 100 mg Comprimido RecubiertoDICLOFENACO 50 mg Comprimido RecubiertoDICLOFENACO 75 mg Comprimido RecubiertoDICLOFENACO 75 mg/3mL Solución InyectableDICLOXACILINA 125 mg/5 mL Polvo para SuspensiónDICLOXACILINA 250 mg/5mL Polvo para SuspensiónDICLOXACILINA 500 mg CapsulaDIMENHIDRINATO 50 mg ComprimidoDINACEF 250 mg/5 mL Polvo para SuspensiónINACEF 500 mg CápsulaDIPROFEN 100 mg/5 mL SuspensiónDIPROFEN FLU FUERTE SuspensiónDIPROFEN FLU FUERTE Comprimido RecubiertoDIPROFEN FUERTE 200 mg/5mL SuspensiónDIPROFEN FLU SuspensiónDOLOESPASMO GotasDOLOESPASMO Comprimido RecubiertoDOLOGRIP Comprimido RecubiertoDOLOGRIP F Comprimido RecubiertoDOLOGRIP F JarabeDOLOGRIP GotasDOLOGRIP INFANTIL JarabeDOLOGRIP DIA Capsulas blandasDOLOGRIP NOCHE Capsulas blandasDOLOMIGRAL PLUS Comprimido RecubiertoDOMPERIDONA 10 mg/mL GotasDONTOFLAMON Comprimido RecubiertoDONTOFLAMON SuspensiónDOXICICLINA 100 mg Comprimido RecubiertoDUFORAX Ovulo VaginalENALAPRIL MALEATO 10 mg Comprimido RecubiertoERITROMICINA 125 mg/5mL Polvo para SuspensiónERITROMICINA 250 mg/5mL Polvo para SuspensiónERITROMICINA 500 mg Comprimido RecubiertoESCALDEX PomadaESPASMO NACLODIL Comprimido RecubiertoESPASMO- NACLODIL Solución InyectableEXAMILL 1% Crema VaginalFENORAL 100 mg/2 mL Solución InyectableFERRASOL F. N. GotasFERRICOM Capsula BlandaFINASTERIDA 5 mg Comprimido RecubiertoFLAMACOX 15 mg Capsula BlandaFLAMADIN 1 % GelFLAMADIN 15 mg/mL GotasFLAMADIN B1, B6, B12 Comprimido RecubiertoFLAMADIN B12 Solución InyectableFLAMADIN COMPUESTO Comprimido RecubiertoFLAMADIN RELAX Comprimido RecubiertoFLAMADIN PLUS Capsula BlandaFLECOXIB 200 mg CápsulaFLUCOMICOL 150 mg CápsulaFLUCOMICOL 200 mg CápsulaFLUCONAZOL 150 mg CapsulaFLUCONAZOL 200 mg CapsulaFLUOXETINA 20 mg ComprimidoFLUZET 100 mg Capsula BlandaFLUZET 20 mg Capsula BlandaFLUZODIL 10 mg ComprimidoFRIXADOL UngüentoFUROSEMIDA 40 mg ComprimidoGASTROZIN HP 30 mg Capsula de liberación retardadaGEMFIBROZILO 600 mg Comprimido RecubiertoGENTAMICINA 40mg /2mL Solución InyectableGENTAMICINA 80mg /2mL Solución InyectableGLIBENCLAMIDA 5 mg Comprimido RecubiertoGLUAYACOLATO DE GLICERILO 100 mg/5mL JarabeGLUCONATO DE CALCIO 10 % Solución InyectableGRISEOFULVINA 500 mg ComprimidoOru GRISEOVINA 20 mg Capsula Blanda roGRISEOVINA 40 mg Capsula BlandaHIDROCLOROTIAZIDA – AMILORIDA 50 mg + 5 mg ComprimidoHIDROCLOROTIAZIDA 50 mg ComprimidoHIDROCORTISONA 1% Crema DérmicaB HIPECORT 6 mg ComprimidoHISTADRYN 10 mg Capsula BlandaHISTADRYN 5 mg/5 mL JarabeHISTADRYN® F Capsula BlandaHISTADRYN® F JarabeIBUPROFENO 100 mg/5mL SuspensiónIBUPROFENO 200 mg/5mL SuspensiónIBUPROFENO 400 mg ComprimidoIBUPROFENO 600 mg ComprimidoIBUPROFENO 5% Crema DérmicaIFABENA 500 mg ComprimidoIFABENA 500 mg/5 mL SuspensiónIFABENA 5 % Crema DérmicaIFACILINA 12.6.6 Polvo para InyectableIFACILINA 2400 Polvo para InyectableIFACILINA 6.3.3. Polvo para InyectableIFACILINA 600 UI Polvo para InyectableIFAMET 125 mg/5mL SuspensiónIFAMET 250 mg/5mL SuspensiónIFAMET N Ovulo VaginalIFANICOL 1000 Polvo para InyectableIFAPIRINA 100 mg Comprimido RecubiertoIFAPIRINA 500 mg Comprimido RecubiertoIFASAN 10 % LociónIFASODICA 1000 Polvo para InyectableIFASODICA 30.000 Polvo para InyectableIFASODICA 5000 Polvo para InyectableIFATRIM 200 mg – 40 mg/5mL SuspensiónIFATRIM FUERTE 400 mg – 80 mg/5mL SuspensiónIFOTAXIMA 1000 Polvo para InyectableIFOZILINA 1000 Polvo para InyectableINDOMETACINA 25 mg Comprimido RecubiertoKALENDA Crema VaginalKALENDA Ovulo VaginalKETOCONAZOL 2 % Crema DérmicaKETOCONAZOL 200 mg Comprimido RecubiertoKETOROLACO 10 mg Comprimido RecubiertoKETOROLACO 20 mg Comprimido RecubiertoKETOROLACO 30 mg/mL Solución InyectableKETOROLACO 60 mg/2mL Solución InyectableLEVODOPA-CARBIDOPA 250 mg- 25 mg Comprimido recubiertoLEVOFLOXACINA 500 mgLIDOCAINA 2 % Solución InyectableLIDOCAINA 4 % GelLOPERAMIDA 2 mg ComprimidoLOSARTAN 50 mg Comprimido RecubiertoMEBEN 500 mg Comprimido RecubiertoMEBENDAZOL 100 mg Comprimido RecubiertoMEBENDAZOL 100 mg/5mL SuspensiónMEBENDAZOL 500 mg Comprimido recubiertoMELOXICAM 15 mg ComprimidoMETAMIZOL 1 g/2mL Solución InyectableMETFORMINA 850 mg Comprimido RecubiertoMETOCLOPRAMIDA 10 mg ComprimidoMETOCLOPRAMIDA 10 mg/2mL Solución InyectableMETOCLOPRAMIDA 5 mg/mL GotasMETRONIDAZOL 125 mg/5mL SuspensiónMETRONIDAZOL 250 mg/5mL SuspensiónMETRONIDAZOL 500 mg Ovulo VaginalMETRONIDAZOL 500 mg ComprimidoMUCOLITIC 36,5 mg/5mL JarabeMULTIDERMIN Crema DérmicaMULTIGYN Ovulo VaginalMULTIGYN Crema VaginalMULTIVITAMINAS Comprimido RecubiertoMULTIVITAMINAS JarabeNACLODIL 125 mg Comprimido RecubiertoNACLODIL 250 mg Comprimido RecubiertoNIMODIPINO 30 mg ComprimidoNISTATINA 100.000 UI Ovulo VaginalNISTATINA 500.000 UI/5mL SuspensiónNISTATINA 100.000 UI/g Crema DérmicaNORFLOXACINA 400 mg ComprimidoOSTEDRIN 70 mg Capsula BlandaOSTEOMAX Cápsula blandaPARACETAMOL 1 g Comprimido RecubiertoPARACETAMOL 100 mg/mL GotasPARACETAMOL 120 mg/5mL JarabePARACETAMOL 500 mg ComprimidoPARACETAMOL 100 mg ComprimidoPENICILINA 1200 Polvo para InyectablePENICILINA 2400 Polvo para InyectablePENICILINA 6.3.3 Polvo para InyectablePENICILINA 12.6.6 Polvo para InyectablePIRANTEL 250 mg Comprimido RecubiertoPIRANTEL 250 mg/5mL SuspensiónPOLIGYN Crema VaginalPOLIGYN PLUS OvuloPREDNISONA 20 mg ComprimidoPREDNISONA 5 mg ComprimidoPROCAINICA 400 Polvo para InyectablePROCAINICA 800 Polvo para InyectablePROSTAFERID 5 mg Comprimido RecubiertoQUINOSIL 500 mg Comprimido RecubiertoQUINOSIL 750 mg Comprimido RecubiertoRANITIDINA 50 mg/5mL Solución InyectableREMASOL LociónREZITRO 20 mg Comprimido RecubiertoREZITRO 30 mg/mL Solución InyectableREZITRO 60 mg/2mL Solución InyectableRISPERIDONA 3 mg Comprimido RecubiertoROSUVAST 10 mg Capsula blandaROSUVAST 20 mg Capsula blandaSALBUTAMOL 2 mg/5mL JarabeSALBUTAMOL 4 mg ComprimidoSARNOL 20 % LociónSARNOL 5 % Crema DérmicaSULFATO FERROSO 150 mg/5mL JarabeSULFATO FERROSO 200 mg Comprimido RecubiertoSULFATO FERROSO COMPUESTO M.E. Comprimido RecubiertoTALCO PARA EL PITAÍTERAPIROL 1 g/4mL Solución InyectableTERMO DIPROFEN SuspensiónTERRACOLIN 200 mg ComprimidoTERRACOLIN 200 mg/5mL SuspensiónTEURAL 50 mg CapsulaTEURAL 75 mg CapsulaTINIDAZOL 1 g Comprimido RecubiertoTRAMACETAMOL Comprimido RecubiertoTRIBENZOL 500 mg Comprimido RecubiertoTRIBENZOL 100 mg/5mL Polvo para SuspensiónTRICOBIC 1 g Comprimido RecubiertoTRIOBACTER Comp. Recubierto-CapsulaTUSSINOL JarabeVANCOMICINA 500 mg Polvo para InyectableVIRAX 800 mg Comprimido RecubiertoZINC 20 mg/5mL JarabeZITROMIN 1 g Comprimido RecubiertoZITROMIN 200 mg/5mL Polvo para SuspensiónZITROMIN 500 mg Comprimido Recubierto Por qué tomo este medicamento?: Fecha inicio del tratamiento: Dosis diaria:1 vez al día2 veces al día3 veces al día4 veces al día Toma otro medicamento, cual?: Fecha de finalización del tratamiento: REPORTADO POR Relación con el paciente: Nombre: Apellidos:
